医生的决策法则

我们在做决策时,经常会遇到一些问题:首先,需要的辅助决策信息极不完备;其次,留给决策的时间十分有限;最后,决策带来的后果性命攸关。在医院里,这种问题尤为常见。医生永远都不可能等掌握了疾病的全部信息后再开始诊断和治疗,而是必须在短时间内快速决策。所以,只有具备了在信息不完备的情况下快速决策的能力,才可以成为合格的医生,这种能力是建立在长期养成的思维逻辑和大量临床经验的基础上的。思维逻辑方面,医生在信息不完备的情况下做决策,会遵循以下四条法则。

唐僧法则

在去西天取经的路上,唐僧经常会被妖怪抓走。大多数情况下,他的几个徒弟都不知道那个妖怪有什么法力,是什么来头。但是只要唐僧不死,孙悟空就总有办法把他救回来。就算孙悟空救不了,还可以向观世音求助;观世音不行,还有如来。总之只要唐僧活着,就会有办法。同样的道理,在医学上,只要先保证病人活着,就有希望。这就是“唐僧法则”。比如,在ICU,我经常会遇到心搏骤停的病人。可能导致病人突然心跳停止的原因有无数种,但是,在病人生死攸关的那几分钟里,寻找心跳停止的原因不是最重要的,最重要的是先保命。所以,我最先关注的一定是病人的三个指标:心律、血压和呼吸。心律不稳,就用药物把心律维持在一个稳定的水平,处理致命性的心律失常;血压低,就用升压药物把血压升起来,从而保证身体每个器官都有血流;呼吸出现问题,就立刻对病人进行气管插管,用呼吸机帮助病人通气,给病人提供人体必需的氧气。这样,病人的命就保住了。唐僧法则是医生做决策时的第一法则,也可以把它称为“生命第一法则”。这条法则的核心就是先把紧急事件转化为常规事件,从而给病人争取更多的时间,然后做进一步的判断和处理。

第一张骨牌法则

唐僧活下来了,但妖怪尚存,不解决妖怪,唐僧还是会遇到重重危机。这就要用到医生决策时的第二个法则:“第一张骨牌法则”。你或许玩过多米诺骨牌——只要推倒第一张骨牌,其他所有的骨牌都会相继倒下,它是一个相互关联的系统。相应地,在醫学中,病人身上各种不同的症状就像摆在医生面前的一张张倒下的多米诺骨牌,一定有一个最关键的原发病因导致这些症状的相继出现。第一张骨牌法则就是,在诊断中,无论病人的病情有多么复杂,能用一种疾病解释病人出现的所有症状,就不过多考虑其他疾病;能用一种治疗方法给病人医治,就尽量避免所谓的面面俱到。这一法则通常也被称为“简约法则”。我曾到乌鲁木齐给一位80多岁的老太太会诊。她一年前被诊断患有肺癌、甲状腺癌,此外,还患有肺炎,呼吸困难,并伴有骨头疼、骨质疏松、骨刺、腰椎间盘突出等问题。她经常情绪低落,整晚整晚睡不着觉。这么多的疾病和症状就像摆在我面前的一张张多米诺骨牌。该怎么办呢?哪个病才是最关键的第一张骨牌呢?我的判断是肺癌,因为它可以解释病人的所有症状。肺癌阻塞气管就会引起肺炎,肺炎会引起病人呼吸困难;肺癌发生骨转移,会引起剧烈的骨痛,病人也会因为疼痛而失眠、抑郁。至于其他症状,都是合并存在的基础疾病。所以,我让这位老人进行血液循环肿瘤基因协测,终于在血液里找到特异性的肺癌基因。根据这个结果,我对这位病人使用了针对这一基因变异的靶向性肺癌治疗药物。两周后,她所有的症状都得到缓解,这为她的后续治疗争取了更多的时间。第一张骨牌法则听起来似乎并不难,但是想从一堆倒下的骨牌中找到第一张骨牌就不太容易了。想要找到第一张骨牌,就需要用到第三个法则:“马蹄声法则”。

马蹄声法则

医学院的老师经常会告诉学生们一句话:“如果你听到马蹄声,先想马,不要猜斑马。”因为马常见,而斑马并不常见。马蹄声法则说的其实就是概率问题。医生决策的时候,要优先考虑大概率的常见病、多发病,根据概率大小逐一落实,最后再考虑罕见病。强调这个法则是因为人有惯性思维,而且对罕见的东西会有比较深的印象。一旦一个医生近期诊断过或者接触过患有罕见病的病人,他就很容易产生思维定式。一旦出现思维定式,在以后的工作中遇到类似情况的时候,他就容易过高估计罕见病的可能性,从而忽略常见病。比如,咳嗽是一个常见的症状,引起咳嗽的原因有很多,其中一种罕见情况是血管炎。如果有医生近期见过血管炎引起咳嗽的病例,那么下次再遇到咳嗽的病人来看病,他就很容易先考虑是不是血管炎,而忘记这是罕见情况,应该放到最后考虑。正常情况下,医生应该优先考虑的病因是呼吸道感染、肺炎、气管炎;如果对方是老年病人,还要警惕是不是肿瘤引发;如果病人服用高血压药物,还要考虑是不是药物的副作用引起的咳嗽。所以,马蹄声法则是为了避免常见的主观偏差。那么,是不是按照上述法则就可以完全避免医学的不确定性而快速做出正确决策了呢?不是。上述三个法则只能降低发生错误的概率,而医学的不确定性是经常会发生的。根据统计,即使是在医学高度发达的西方国家,急诊误诊率仍然高达10%~20%,漏诊率高达25%。因为即使遵守了法则,面对巨大的不确定性和紧迫的时间,在快速决策的过程中,主观经验还是会带来偏差。

高尔夫法则

“高尔夫法则”就是用来纠正医生的主观偏差的。打高尔夫的人为了让球最终进洞,会不断调整自己站立的位置和挥杆的角度。医生也一样,从最开始决策时,就需要不断校正。在医院,病人入院时有入院诊断,入院诊断就是医生最初给的决策。病人住院之后,经过进一步检查、会诊、治疗,医生会根据这些补充信息不断对最初的决策进行校正。最后,等到病人痊愈出院了,医生还会给出出院诊断。大多数情况下,入院诊断和出院诊断并不完全一致。医生在校正决策的过程中会用到很多方法,比如运用循证医学的方法寻找支持决策的最可靠的证据,比如组织多科室会诊来避免出现个人经验带来的错误,比如邀请国内某个领域的专家会诊……这些都是为了避免医生个人主观经验带来的偏差。以上就是医生在信息不完备的情况下做决策应该遵循的四条法则,掌握了它们,也会为你在日常生活中更好地做决策提供帮助。(三叶秋摘自中信出版社《薄世宁医学通识讲义》一书,刘 刚图)读者2021年8期